一位孕期41周+的孕妇，从医院跳楼自杀。在要不要剖宫产这个问题上，医院和家属出现了不同说法。医院连发两则声明称，家属坚持顺产多次拒绝剖宫产导致孕妇自杀；家属则称，家属要求剖宫产而医生说一切正常，不用剖宫产。事实真相仍待查明，无论事实如何，当中的一个争议点却一直被模糊甚至忽略了：患者的手术为什么要让家属签字？为什么孕妇可以清醒地从五楼跳下来，却不能选择自己应当做什么手术？

　　《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。”从法理上分析，《医疗机构管理条例》第33条的规定，是站不住脚的。也正是这个条款，导致了众多纠纷和悲剧。该条规定了三种情况：

　　第一，患者能够正确地表达其意思时，应当征得患者的同意，并征得患者家属和关系人的同意；

　　第二，患者无法正确地表达其意思时，应当征得患者家属和关系人的同意；

　　第三，患者无法正确地表达其意思，也无法与患者家属取得联系时，可以经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　排除医生的特殊处置权，无论患者本人的意见如何，患者家属的同意都是必须的，这违背了法律的基本原理。

　　患者的知情同意权源于自身，是患者的基本的人权。

　　1973年美国通过了《患者权利典章》，规定患者“在受到充分说明后，有亲身决定厉害得失之权利。”1990年美国通过了《患者自己决定法》，进一步规范了患者的自主决定权。

　　在我国，知情同意权的基础，是患者的身体权和健康权。《民法总则》第一百一十条规定：“自然人享有生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、婚姻自主权等权利。”当患者丧失民事行为能力，可以由家属基于监护制度代为行使，当患者本人有授权时，也可以由家属基于授权书代为行为。

　　《民法总则》第三十四条规定：“ 监护人的职责是代理被监护人实施民事法律行为，保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。”患者家属并不具备独立的知情同意权，当患者本人可以正确地表达其意志时，仅有患者本人享有知情同意权，而患者的家属通常不享有知情同意权。

　　《侵权责任法》第55条也明确规定，知情同意权属于患者本人，只有在不适宜告知患者本人的时候，才归属于患者家属。

　　从法律位阶上看，《医疗机构管理条例》是国务院颁布的行政规章，《侵权责任法》是全国人大颁布的法律，上位法当然优于下位法，《医疗机构管理条例》的相关规定应当进行修订。对我国术前签字制度的历史进行考察，会发现《医疗机构管理条例》第33条是一条明显过时的恶法。

　　医患关系阻碍了法治进步，术前签字制度是各国通行的一项制度，西方国家通行的规则通常包含四个内容：

　　第一，医生在实施手术前，应当向患者说明情况，取得其同意并签字，无须家属的同意或签字；

　　第二，患者可以在手术前，以书面形式委托自己的律师、配偶或者他人，在特定情况下代替自己签字；

　　第三，患者送来手术时已无意识，或者无民事行为能力的，医生应当向患者的家属说明情况，取得其同意并签字；

　　第四、当患者无意识且情况紧急时，医生拥有紧急处置权，无须征得家属的意见，即可实施手术。

　　梳理术前签字制度的历程，可以发现，我国在不断地向国际惯例靠拢，《医疗机构管理条例》第33条曾经发挥过积极的作用，但现在显然已经落后。

　　1951年，政务院（即现在的国务院）颁布《医院诊所管理暂行条例》，其中第17条规定：“医疗机构实施大手术的时候，在病人病情危笃的时候，要经过病人及其关系人的同意并签字。”1956年，卫生部发布通知，取消了这一制度。1982年，卫生部发布《医院工作制度》，其中第40条规定：“实施手术前必须由家属或单位签字同意。”1994年，国务院发布《医疗机构管理条例》，规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。”1998年，《执业医师法》颁布实施，第26条规定：“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”2002年，卫生部发布《病历书写规范（试行）》第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。”2010年，《侵权责任法》第五十五条规定：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。”

　　通过以上的梳理，我们可以发现，我国的法律制度不断向国际接轨，前后经历了四个阶段，目前正处在第三个阶段向第四个阶段过渡：无须同意——家属/单位同意——本人+家属同意——本人同意。

　　在早期，基于对医生的信任，我们认为无须取得患者或家属的同意。后来逐渐认识到，未经签字同意的手术，容易引发纠纷，由于当时刚刚改革开放，单位几乎就是家长，因此便要求家属或者单位的同意。后来，由于国际的压力，在1994年的《医疗机构管理办法》中，取消了单位的地位，并增加了要求患者本人同意的内容。这在当时是具有进步意义的，在医疗界一度引起轰动。之后，其他法律纷纷取消了患者家属的知情同意权，或者将患者家属的知情同意权放在劣后的地位，着重强调患者本人的知情同意权。如果事情顺利地发展，《医疗机构管理条例》也会做相应的修改，术前签字制度将彻底与国际接轨。

　　然而接下来我们面临的却是医闹横行。不要说小城市的小医院，就算是北上广的大医院，面对暴怒的患者家属，有时候也不得不“死者为大”“息事宁人”。于是，原本倡导患者知情同意权的《医疗机构管理条例》第33条，也停下了它进一步修改的脚步，被医院奉为风险转移的法宝。让患者和医生不再失守，但我们能责怪医生吗？“现在医患关系那么紧张，我们也害怕呀。”一位医生这样说。然而事实却是，每当医闹打伤医生，公权力总是为了维稳，让医生“顾全大局”。所以医闹的新闻曝光一次，医生的坚守就退缩一分。

      所以，最根本的原因，是我们没有能够给医生一个放手治疗，坚持自己专业判断的法律制度，也没有给患者能自己决定的法律制度。实际上，这并不是《医疗机构管理条例》第33条第一次杀人。早在2007年的肖志军案，该条就已经被批驳得体无完肤。肖志军是孕妇李某的同居男友，双方未领取结婚证。在孕妇李某发生妊娠反应昏迷后，肖志军将其送至医院。医院要求肖志军签字做手术，但肖志军以“没钱”为由，拒绝同意手术，并签署了谅解书，表示谅解意外。最终李某母子因救治不及时死亡。

      《医疗机构管理条例》第33条，到底还要杀几个人，我们才会修订它？现在，刑法已经将医闹入刑，公安机关在各地开展了医闹整治。我们希望，《医疗机构管理条例》第33条也可以及时被修订。我们希望，到了那个时候，孕妇可以在听取医生建议的前提下自己决定，是选择剖腹产还是顺产；我们希望，到了那个时候，医生和患者都得到法律的保护；我们希望，到了那个时候，医生所依凭的准则是专业。